Titel: Dansk sjukjournal
Skrivet av: Verner Uhrenholt skrivet 2014-05-19, 11:17
Hej igen. Åter på plats efter helgens eskapader. Först till journalen som jag tar från börja till slut för att göra det mera överskådligt. Sedan lite kommentarer om övriga frågor. Resumé: 31 årig styrman (svensk). Ingen disposition (anlägg/ärftlighet/förhistoria) relaterad till hematologisk (blod- eller blödningsrelaterad) sjukdom i familjen. För 4-5 år sedan inlagt Uddevalla Lasarett för magsjukdom. Annars inga tidigare sjukdomar av betydelse. Nuvarande sjukdom började för 2 veckor sedan med blåa fläckar på armar och händer, tandköttsblödning och trötthet. Kände sig febrig, men kontroll av tempen skall ha visat normal värden. (På) inläggningsdagen långvarig blödning från snittsår på höger kind uppkommit under rakning. På grund av tandköttsblödning sökta patienten praktiserande tandläkare som remitterade till Tandläge Högskolen varifrån han remitterades till Käkkirurgisk avdelning som läggar in patienten här på avdelningen. Klagomålen är nu: Smärtor i munnen, sväljningssmärta (synkesmärte) och kraftig (stark) allmän trötthet. Objektiva fynd (obj.) (dvs de fynd som undersökande läkare hittar vid den objektiva undersökningen): Allmäntillståndet påverkat (påvirket). Huden gulblek/gulaktig blek (gulligbleg). Slemhinnor också bleka. Pupiller: reagerar normalt (för ljus mm). Gingiva (tandköttet) och tonsiller (mandlar) svullna (och) med blodskorpor och små nekroser (nekros = vävnadsdöd dvs vävnad utan blodförsörjning). Vänster angulärglandel dvs lymfkörtel som sitter strax nedanför käkvinkeln (vinkeln baktill i själva käkbenet) cirka hasselnötsstor och något ömmande. Det finns dessutom små körtlar i vänster armhåla. St(etoskopi) (avlyssning med stetoskop) lungor (p=pulmones) och St(etoskopi) hjärta (c=cordis) nat(urligt) dvs normalt. Abd(=abdomen dvs buken) Leverranden/leverkanten känns lite under curv. (=curvaturen dvs nedersta revbensbågen på höger sida). (Normalt skall levern inte kunna kännas dvs den har i detta fall varit förstorad - pga sjukdom). Kommentarer: Jag tycker inte man skall lägga stor vikt på att det vem som han sökte först. Det kan vare missförstånd eller att läkaren som skrivit har tänkt fel. Sådant är tyvärr inte ovanligt i journaler. När det väl har skrivits ner kan det inte ändras. Vid ett inskrivningssamtal skriver läkare ner korta notiser som sedan ligger till grund för hans journalskrivning. Det som stör mig lite är att journalen är handskriven - men jag vet inte när man började med maskinskrivna journaler - på Rigshospitalet skulle man tycke det borde vara tidigt. Just inläggningsjournaler bör man ha varit igång med först, varemot akuta anteckningar kan ha skrivits för hand mycket sent. Att man inte har anteckningar om behandlingar och laboratorieresultat tror jag beror på att det skrevs på särskilda blad i journalen. På det sätt var det lättare att snabbt hitta det man var ute efter. Hoppas det duger så långt. Återkom gärna.